——2013年12月25日在市十八届人大常委会第十六次会议上
临沂市卫生局局长 吕 富
主任，各位副主任，秘书长，各位委员：
受市政府委托，我向市人大常委会报告全市医药卫生体制改革工作情况，请予审议。
一、全市医药卫生体制改革工作进展情况
2009年医药卫生体制改革启动以来，按照上级部署要求，我市坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，重点在“保基本、强基层、建机制”方面下功夫，大力推进医疗保障、药品供应、公共卫生、医疗服务综合改革，从制度上保证每个居民都能够公平地获得安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。目前，改革已经进入第五个年头，各项重点改革稳步推进，成效逐步显现。
（一）党委政府高度重视，部门协调推进。市委、市政府高度重视医改工作，市委常委会、市政府常务会议多次听取工作汇报，专题研究部署医改工作。市人大、市政协多次组织视察、调研，对医改工作进行督促指导。市委书记、市人大常委会主任张少军同志多次对医改工作作出重要指示，指出我市是人口大市，医改工作涉及千万人民群众的切身利益，要认真贯彻落实国家相关政策，不断加强医疗卫生队伍和卫生基础设施建设，强化基层卫生工作，提升全市医疗卫生工作水平。市、县区政府都成立了由政府负责人任组长，卫生、发改、财政、编办、人社、药监、物价等部门主要负责人为成员的医改领导小组，下设医改办公室，具体负责协调推进医改工作，相继制定出台了一系列深化医改的实施意见和方案，每年都以文件的形式确定年度医改重点工作，明确部门分工，严格落实责任，形成了合力推进医改工作的良好局面。
（二）财政投入力度不断加大，为改革提供了有力保障。自医改启动以来，市县两级财政把医改作为公共财政的优先支持方向，加大投入力度，将医改各项政府补助资金按规定纳入财政预算，并及时足额拨付到位，同时注重加强资金监管，切实保障医改资金需要和高效规范使用。截至今年11月份，全市累计投入医改资金118.04亿元，政府卫生投入增幅远高于经常性财政支出增幅，政府卫生投入占卫生总费用的比重逐年提高，确保了改革顺利进行。
（三）坚持探索创新，大力推进医药卫生体制改革。
一是不断巩固和完善基本医疗保障制度，群众医疗保障水平大幅提高。目前实施的基本医疗保障制度包括：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度。2013年，全市城镇职工、城镇居民医保参保人数达到101.55万人和101.28万人，新农合参合人数达到872. 68万人、参合率99.99%，实现了基本医疗保障制度覆盖全体居民。每年根据筹资标准的提高，及时调整补偿方案、扩大补偿范围、提高报销比例和封顶线，今年三种医保的报销封顶线分别达到32万元、15万元和14万元，进一步提高了群众受益水平。
我市是农业人口大市，广大农民群众自愿选择参加新农合，这几年，我市的参合人数、参合率、筹资规模、受益人次一直位居全省前列，整体运行良好。从2004年到2013年，累计筹集新农合基金110亿元，为2.4亿人次参合农民报销医药费用90多亿元。2013年新农合筹资标准提高到350元，其中各级政府补助280元，全年筹集资金30.5亿元。从今年开始启动实施新农合大病保险，目前, 共为5.5万人次补偿大病保险8400万元，为全省各地市之最，有效减轻了大病患者负担，放大了新农合政策效应。为进一步加强基金监管，各县区建立了“机构垂直、人员专职、定期轮岗、异地任职”的新农合经办机构管理体系。2011年12月，卫生部在我市召开新农合技术指导组专家会议，充分肯定了我市探索的这种与基层实际相适应的做法，省卫生厅也在全省推广这一做法。
二是扎实推进国家基本药物制度，群众医药负担明显降低。截止2011年12月底，全市所有政府办基层医疗卫生机构（包括182所政府办乡镇卫生院、18处社区卫生服务中心和30家社区卫生服务站）和一体化管理的村卫生室（5121个）实施了基本药物制度，实现了基层全覆盖。所有基本药物统一通过省网集中采购，基层医疗机构按照零差率出售给患者。基本药物全部纳入医保报销范围，并且在基层医疗机构的住院报销比例再提高10%。2012年全年基本药物采购量8.06亿元，占到全省的五分之一，人均采购量保持全省第一，直接降低群众药费负担4亿多元。制度实施以来，药价平均降幅达到40%以上，次均门诊、住院药品费用分别降低22%、25%以上。中央电视台报道我市基本药物实施工作，称赞临沂政策执行到位、工作措施到位、群众受益到位。2012年6月份，全省药政工作会议在我市召开。
在大力推进基本药物制度实施的同时，全面完成了基层医疗卫生机构综合配套改革。所有政府办基层医疗机构进行了核编定岗，开展了岗位竞聘、绩效考核等工作，全市共核定基层医疗卫生机构182个、人员编制1.4万个，592名院长（主任）、副院长（副主任）、2036名中层技术干部和6551名专业技术人员竞聘上岗，并签定了聘用合同。经过综合改革，一个体制（公益性的管理体制）和四个机制（竞争性的用人机制、激励性的分配机制、长效性的多渠道补偿机制、规范性的药品采购机制）初步建立，乡镇卫生院医务人员工资平均增长20%以上，既突出了医疗卫生机构的公益性，也充分调动了广大职工的积极性，增强了基层医疗机构的发展活力。
三是大力实施公共卫生项目，公共卫生服务均等化水平不断提高。人均基本公共卫生服务经费由2009年的15元提高到今年的30元，并按照“先按月预拨、每季度一考核、年底再统一结算”的办法，及时拨付到承担公共卫生服务的基层医疗机构。这些机构普遍免费开展了居民健康档案、健康教育、重点人群健康管理等11项基本公共卫生服务项目。截至目前，全市共建立城乡居民健康档案937万份，建档率86.7%，超过了80%的医改要求。其他服务项目也全部达到或超额完成了医改确定的任务指标。在全市积极推进家庭医生式签约服务，目前已签约服务家庭520万人,签约率48%。今年上半年，省卫生厅、省财政厅委托第三方对全省2012年度基本公共卫生项目进行绩效考核，我市位列全省业务考核第一名。
在重大公共卫生服务项目方面，全市累计补助农村住院分娩产妇36万多人，孕前及孕早期农村妇女补服叶酸32.4万人，完成贫困白内障患者免费复明手术1.2万例，完成15岁以下儿童乙肝疫苗补种72.5万人次，建成6.1万户农村无害化卫生厕所，全部超额完成国家规定的任务指标。我市还追加财政投入，主动扩展公共卫生服务范围。一是实行全面免费婚检，2013年全市免费婚检率达到94%，位居全省前列。二是在农村妇女“两癌”检查项目试点县的基础上，规划利用三年时间为全市107万名35-64岁农村妇女进行乳腺癌和宫颈癌免费检查，目前已完成51万人的检查，查出“两癌”病例492例，治疗费用在政策范围内按最高比例报销。这两项工作受到了省政府的表扬和群众的普遍欢迎。
四是着力加强医疗卫生服务体系建设，服务能力和服务水平显著提高。基层医疗卫生服务网络进一步完善。对全市10个县级医院、84个乡镇卫生院进行改造建设，对3985所省规划建设的村卫生室进行规范化建设。全市共规划设置21处社区卫生服务中心和77处社区卫生服务站，社区卫生服务人口覆盖率达到100%。成功创建1处国家级示范社区卫生服务中心、5处省级社区卫生服务中心。费县麻风村作为全省三个麻风病集中收治点之一启动使用。
在市直医疗机构建设方面，坚持与城市化进程同步，合理布局，不断增加优质医疗服务资源。在市区北部，市人民医院北城新区医疗区建设进展顺利，部分诊疗科室已投入使用。在市区南部，市妇幼保健院新院区正式启用，设施设备先进完善。在市区东部，市肿瘤医院按照“大专科、小综合”的思路启动新院区建设，市人民医院东医疗区已全部承担起市级传染病防治重任，市第三人民医院在经济开发区挂牌运行。市中医医院拟在西部城区建设新院区。临沂卫校新校址一期主体工程进入收尾阶段，明年新学年将全面启用。功能日趋完善、布局日趋合理的市级医疗卫生服务格局逐渐形成。
五是积极推进县级公立医院改革试点。费县作为全省首批30家改革试点单位之一，自2012年12月31日起，按照“患者负担不增加、医院合理收入不减少、医保资金可承受、财政投入能持续”的原则，县人民医院、中医医院、妇幼保健院、心理医院四家公立医院所有药品（中药饮片除外）全部取消加成，实行零差率销售，破除了“以药养医”机制；药品合理差价的80%通过调整医疗服务价格补偿，剩余20%部分由政府兜底。总体上看，费县的公立医院改革前期准备充分、措施基本到位、运行相对平稳，在降低群众医药负担方面显示了初步成效。今年我市又申报了沂水、平邑、郯城、莒南、苍山、沂南作为全省第二批县级公立医院综合改革试点县。
另外，各级医疗机构全面推行机制性改革，规范服务、院务公开、绩效考核、志愿者服务、出院病人随访、新农合病人优惠诊疗实现了全市二级以上医疗机构全覆盖，18所二级以上医院开展了预约诊疗服务，30所二级以上医院开展了临床路径试点，40家二级以上医疗机构开展了优质护理病房创建活动。这些措施，提高了医疗管理质量，方便了群众看病就医。
为放大医改惠民效果，使广大人民群众享受到更加方便快捷、优质高效的服务，近年来，我们积极探索、创新工作，在多个领域取得了明显成效：
一是政府办基层医疗机构在全省率先实施“先看病、后付费”服务模式。全面推行这一模式，就是在乡镇卫生院和社区卫生服务中心利用新农合基金的补偿作用，改变过去支付方式，取消住院交押金制度，患者出院时再进行费用结算，经济困难的患者还可以延长交款时间。去年5月，又在县级医疗机构逐步推行这一服务模式。“先看病、后付费”的实施，畅通了群众就医绿色通道，彰显了对生命的尊重，改善了医患关系，增强了群众对医改成效的认同感。这一服务模式顺应医改方向，引导群众首选基层就诊，减轻了城市大医院的压力和患者经济负担。乡镇卫生院在实行这一模式后，门诊量和业务收入明显增加，发展活力进一步增强。目前，已有60万人通过这一服务模式看病就医。
二是在基层医疗卫生机构首创国医堂建设，大力提升基层中医药服务能力。在推进基层医改的同时，充分利用中医药“简便验廉”的优势，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设国医堂，并以此为突破口，努力解决基层群众“看病难、看病贵”问题。目前全市已经建设完成165处国医堂，占基层医疗卫生机构总数的83%。这项工作探索了基层医疗卫生机构转轨发展的新路子，促进了全市中医药事业的发展。2012年，全市基层医疗机构中医药服务量占基层服务总量的22%，比上年增加十个百分点。在2013年1月全国中医药工作会议上，我市作了经验介绍。2013年7月，省卫生厅在我市召开现场会。省中医药管理局已确定将我市列为全省“中医药综合改革示范市”。近期国家中医药管理局又将我们列入全国中医药预防保健及康复服务能力建设试点市，中央财政每年安排100万元专项补助资金。
三是重点传染病救治防控形成“临沂模式”。传染病防控是公共卫生管理的重中之重。我市坚持关口前移、重心下移，落实预防为主、防治结合的方针，全力抓好疾病预防控制。过去两年，我市手足口病发病数列全省第15位，发病率全省第17位，防控和救治都保持了历史最好水平。今年截至11月30日，共报告手足口病2763例，发病数居全省第13位，发病率居全省第17位。我市还连续两年获得结核病防治综合评分全省第一的好成绩。以市人民医院东医疗区为龙头，分级负责、上下联动、科学施救的传染病救治防控方法被卫生部总结为“临沂模式”。
四是在全市推进农村卫生乡村一体管理模式。我市共有在岗乡医1.74万人，省里按照每千名服务人口配备一名乡村医生的标准给予补助（实际补助8000名乡医）。村卫生室实施基本药物制度、实行药品零差率销售后，为确保乡村医生队伍稳定，各县区积极探索创新，形成了以沂南县乡村一体融合、沂水县县级财政统管、平邑县综合配套改革、费县村办院管为代表的四种模式。目前，全市正在全面组织推行农村卫生乡村一体管理，基本实现了“乡医待遇不降低、队伍保稳定，群众得实惠”的目标，在破解实行基本药物制度后基层医疗机构和医务人员的稳定发展难题方面，走在了全省前列。
二、存在的主要困难和问题
随着改革的不断深入，一些体制性、机制性深层次矛盾和问题将会更加突出。从长远看，要充分满足人民群众日益增长的多层次、多样化健康需求，必须建立稳定长效的财政投入机制，大力推进综合配套改革。工作中，目前存在的主要困难和问题有以下几个方面：
一是公共卫生服务任务更加艰巨。当前人口老龄化、生态环境问题逐渐突出，加上人们生产生活方式的改变以及疾病谱的变化，做好公共卫生服务的任务更加艰巨。特别是最近几年，新发传染病不断出现，慢性病已成为群众主要的疾病负担。在这种情况下，必须强化政府的公共卫生职能，加强对城乡居民健康干预，而目前基层公共卫生网络建设和服务能力还有较大差距。
二是医疗卫生资源配置不合理。城乡之间发展不平衡，优质医疗卫生资源主要集中在大城市。在中心城区，基层医疗机构规划布局不够合理，与快速发展的城镇化进程不相适应，群众就医不方便的问题还比较突出。
三是医疗卫生人才队伍建设需要强化。我市医疗卫生行业人才总量不足，医护比例偏低；医疗机构高层次人才缺乏，专家队伍结构不合理，重点学科带头人没有完全实现更新换代，科研创新能力不高。基层医疗机构人才匮乏问题比较突出，而且人才流失严重。
四是卫生事业发展环境需要进一步优化。最近几年，医患纠纷和医闹现象时常发生，严重干扰了群众就医秩序，影响了社会稳定。尽管我市已经建立了医患纠纷第三方调处机制，但是缺乏强有力的法律保障，对医闹的遏制力度不够，医疗机构医德医风建设也需要进一步加强。
三、下一步工作打算
医药卫生体制改革是一项长期而艰巨的任务，今后，我们将按照中央、省市医改“十二五”规划，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”目标，结合我市实际，加大改革推进力度，努力提高医药卫生事业发展水平，满足人民群众日益增长的健康需求。
一是继续推进重点改革。在完善医疗保障制度方面，加快推进全民医保体系建设，逐步提高政府补助标准；建立异地就医结算机制，完善医保关系转移接续政策；全面推进支付方式改革，提高精细化管理服务水平；积极推进城乡居民大病保险试点，建立健全重特大疾病保障机制，减轻大病患者的医疗费用负担。在基本药物制度方面，扩大基本药物使用范围，鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物。提高基本药物供应保障能力，加强药品质量监管，确保人民群众安全用药、平价用药。在体系建设方面，建立分级诊疗机制，优化就医流程，实现公立医院与基层医疗卫生机构分工协作，努力构建基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，促进医疗卫生资源合理使用。建立市直大医院对基层医疗机构帮扶制度，鼓励共建共享，提高基层服务水平。在公立医院改革方面，扩大县级公立医院改革试点范围，破除以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。深化内部管理制度改革，建立现代医院管理制度。
二是努力提高行业满意度水平。继续深入开展“三好一满意”活动，真正做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，努力改善群众看病就医感受。加大行业管理和监管力度，强化政府全行业监管，完善监管制度，创新监管手段，加大执法力度。深入开展基层医疗机构集中整顿，严厉打击非法行医，解决一批群众反映强烈的突出问题，维护医疗市场健康秩序。
三是制定全市医疗卫生事业发展三年规划。根据科学合理、实事求是、适度超前、突出重点的原则，制定2014—2016年卫生事业发展总体规划，重点推进实施医疗服务体系建设、公共卫生体系建设、卫生信息化建设、医疗服务能力与质量提升等十大工程。争取到2016年，全市基本医疗卫生服务更加公平可及，服务水平和效率明显提高，各项卫生工作走在全省前列，让人民群众看得上病、看得起病、看得好病。
下午，市人大常委会还将举行联组会议，对医药卫生体制改革进行专题询问，这充分体现了市人大常委会对医改工作的高度重视和关心支持，必将进一步增强我们做好医改工作的信心和动力。在此，我们向市人大常委会和全体委员表示衷心的感谢！医药卫生体制改革是涉及千万沂蒙人民幸福安康的重大民生工程，我们将按照市人大常委会的审议意见，认真研究提出改进工作的措施，以高度的责任感和使命感，坚定不移地推进医药卫生体制改革，为保障人民群众健康作出新的贡献。
